別記様式（第５条関係）
門， 塀 等 の 建 築 届
平成 年 月 日 つくば市長 五十嵐 立青 あて
申請者 住 所
氏 名
門，塀等を建築するので，つくば市建築基準法に基づく道路の整備に関する指導 要綱第５条第１項の規定により届け出ます。
敷 地 の 地 名 地 番 建築主 住 所
氏 名 電話 （ ）
施工者 住 所
氏 名 電話 （ ）
区 域 別 市 街 化 区 域 市街化調整区域
用 途 地 域
1低・2低・1中・2中・1住・2住 準住･近商･商業･準工･工業･工専 敷地の接する道路 県道･市道･私道
その他
工 事 種 別
新設・改設・増設
門 ， 塀 等 の 種 類 造
工 事 予 定 期 間 平成 年 月 日着工 ～ 平成 年 月 日竣工 備 考
※ 受 付 ※ 決 裁
付近見取図
配置図
注 １ 付近見取図には，方位，道路及び目標となる建物を明示してください。 ２ 配置図には，縮尺，方位，敷地の境界線，敷地内における建築物の位置，
